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2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南

作者 来源 中华医学会检验分会 点击率 47502 添加时间 2020/1/30

2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南

(试行第一版)

中华医学会检验分会

2019 12 月以来,湖北省武汉市陆续发现2019新型冠状病毒(2019-nCoV)感染患者并呈快速上升之势。随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。目前新型冠状病毒已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。

随着疾病认识的深入和检验医学、微生物学经验的积累,参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》(国卫办医函[2020]77号,2020.1.27)、《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》(国卫办疾控函〔202080号,2020.1.28)及其《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南(第三版)》(2020.1.28)、《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》(国卫办科教函[2020]70号,2020.1.23)、《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》(国卫办医函[2020]53号)、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》(国卫办医函[2020]75号)和之前发布的《病原微生物实验室生物安全管理条例》(国务院令第424号)等文件,我们制定了《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南(试行第一版)》,指导临床实验室在进行实验室病毒核酸检测和常规检验时,开展行之有效的生物安全防护。

一、微生物学

2019新型冠状病毒是人类分离的第七类冠状病毒。该病毒属于β属,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径 60-140nm。其基因特征与 SARS-CoV MERS-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒(Bat-SL-CoV ZC45)同源性达85%以上。目前已经获得该病毒的全基因组序列、电镜照片,体外分离培养已经成功。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。氯己定不能有效灭活病毒。

二、流行病学

传染源:目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者。潜伏期3d-7d,一般不超过14d(目前隔离期限按14d执行)。推测潜伏期和携带者有传染性。

呼吸道标本(鼻咽拭子、咳痰、抽吸痰、BALFPSB、组织等)含有病毒,有传染性。部分患者,尤其是危重型患者,会有病毒血症。病毒血症时的血液标本,有传染性。部分患者有腹泻症状,粪便标本已证实有病毒分离,按有传染性处理。胸腔积液少见,尚未证实胸腔积液标本的传染性,建议按有传染性处理。

尚无病毒载量信息的标本:尿液、胸腔积液之外的其他正常无菌体液(脑脊液、心包积液、腹腔积液、后穹隆穿刺液、关节液)、腹膜透出液、精液、女性生殖道分泌物等,建议目前按有传染性处理。

传播途径:目前明确的途径包括呼吸道飞沫传播、气溶胶传播、接触传播。粪便已有病毒分离,不除外其他传播途径。

易感人群:人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也有发病。

三、病例确定

按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》,患者分为疑似病例、确诊病例。确诊病例分普通型、重型、危重型。

疑似病例、确诊病例之外的其他患者,本指南称为一般患者。

疑似病例、确诊病例可能并发或继发其他病毒、细菌或真菌性感染。

四、安全原则

按《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》,确定如下原则:

(一)新型冠状病毒暂按照病原微生物危害程度分类中第二类病原微生物进行管理。

(二)病毒分离培养、动物实验等活动应在生物安全三级实验室开展。开展前应由省级卫生行政部门审核后报国家卫生健康委批准;

(三)未经培养的感染性材料,如果不能可靠灭活,进行病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测(建议56℃ 30min灭活后检测)、生化分析等操作时,应在生物安全二级实验室开展,尽可能在生物安全柜中进行,个人采用三级生物安全防护。

五、个人生物安全

参见《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》(2020.1.26)。

防护用品:医用外科口罩(YY0469-2011)、医用防护口罩(GB19083-2010)N95(美国NIOSH42CF R84-1995)(下文行文包括KN95[GB2626-2019])、全面型呼吸防护器、防护服、隔离衣、工作服、乳胶手套、医用防护帽、护目镜、防护面具或防护面屏(下文简称面屏)、鞋套和防水高靴。

一级生物安全防护:医用外科口罩、乳胶手套、工作服,加手卫生,可戴医用防护帽。

二级生物安全防护:医用防护口罩或N95口罩、乳胶手套、工作服外隔离衣、医用防护帽,加手卫生。酌情(比如有喷溅风险)可加护目镜。

三级生物安全防护:医用防护口罩或N95、单或双层乳胶手套(条件许可,可以不同颜色)、面屏、护目镜、工作服外防护服、单或双层医用防护帽,加手卫生。必要时双层口罩(外医用防护口罩,内N95)。

特殊防护:比如患者剧烈咳嗽且没有呼吸道屏障时,在三级防护的基础上,可以双层防护服、双层口罩(外医用防护口罩,内N95)、全面型呼吸防护器、三层乳胶手套、双层医用防护帽等。

防护底线:必须要有口罩、工作服、手套。无论任何材质、标准都可以。

佩戴注意事项:外科口罩佩戴时,双手沿鼻沿压紧贴合。所有口罩戴上后确认密封;摘下时不要触碰正面。防护服脱之前,全身喷雾消毒(比如有效氯浓度500mg/L消毒剂),按标准流程依次脱个人生物安全防护装备,污染面切勿接触内部衣物。

紫外:符合行业标准(紫外线杀菌灯GB 19258-2012)。定期检测性能、完整记录、累积使用不超过规定时限。消毒时间不少于30min

消毒液:每天试验前后使用 500mg/L 有效氯的消毒液(84 消毒液 100 倍稀释)或75%乙醇进行桌面、台面及地面消毒。消毒液新鲜配置,不超过24hr

其他物品:密封标本袋,要求透明、有生物安全标识。标本转运箱:要求正规、密封良好、有生物安全标识、方便、坚固、耐用、专用(建议涉及2019-nCoV的标本箱专用)、特殊标本可以加特殊标识。定期清洁消毒符合要求,比较长期的保存之前有清洁消毒。转运箱一般不进入隔离病房;如果是从隔离病房内取出,需要外部清洁消毒。从医院之外送回后,需要外部清洁消毒。

环境:实验区符合二级或三级生物安全实验室规范。核酸操作(如PCR)有资质、环境符合要求。处理气溶胶的良好方式是开窗通风。按规范进行物表消毒、空气消毒等。清洁区严格管理。除仪器维修、本院公事(如管理、保洁)相关人员外,严格禁止闲杂人等进入。清洁区保持通风,消毒到位;内务良好,整齐有序;相关物品分区放置,洁污分离,按时更换,洗消到位。

个人能力:具备相应工作资质、岗位能力认可。接受专业培训,掌握相应技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能,并考核合格。

个人行为:正确行手卫生(六步或七步洗手法);掌握正确地洗手时机。不随意触摸面部皮肤、眼睛、鼻孔等黏膜相关部位。建议剪短长发。禁止饰物。生活区内,遵守纪律,注意防护,避免聚集(比如聚餐),不要有懈怠情绪,时刻保持防护意识。

个人心理:正确面对困难,相信危机很快就会胜利度过。医疗机构应该提供相应心理疏导,避免焦虑和抑郁状态。

六、标本采集

(一)一般患者,发热状态

患者感染2019-nCoV的概率较低。采集者须二级生物安全防护。

(二)疑似患者

诊断标准见国家诊疗指南。

疑似患者就地隔离采样。不建议检验人员进入隔离区采集标本,以尽量减少患者、人员的流动是基本原则。

采集者三级生物安全防护。在确诊前仅限于检测时不开盖的检测项目,包括血常规、CRP、新型冠状病毒核酸检测。进行血常规、CRP不开盖的检测时,实验室人员至少二级生物安全防护,进行核酸检测必须三级生物安全防护。标本按(三)进行处理。

(三)确诊病例

1.检验项目

与临床沟通并达成共识,只进行必要的检测项目;尽可能少进行手工项目检测。

2.风险

呼吸道的飞沫或气溶胶、呼吸道和其他部位标本的飞沫或气溶胶,对采集者有传播威胁。接触患者的皮肤、衣物和日常用品,接触标本本身,有接触传播的风险。

3.过程

采集者须三级生物安全防护。要求患者佩戴口罩或其他呼吸屏障,避开患者咳嗽、呼吸道诊疗操作等时刻。

采集过程须兼顾安全和目标。在能够达成目标的情况下,尽量减少接触、尽量避免气溶胶和飞沫产生、尽量缩短在床旁的持续时间。

患者自主完成采集时,如咳痰、粪便标本,医师或护士交代完医嘱后即行回避。

实验室接收和处理标本应进行三级生物安全防护,手工检测的项目要在生物安全柜中进行。

如果相应医疗机构同时处理一般患者,则疑似或确诊患者的标本要有特殊标识(下文用XG代指)。

七、标本装箱、交接、转运、接收

如果相应医疗机构同时处理一般患者,则XG标本转运箱要有特殊标识。

采集者或辅助者将该标本装在密封袋中,置于标本转运箱,保持直立不倒。转运箱封闭前,须紫外消毒(如果不紧急)、含氯消毒剂或乙醇等喷雾消毒。XG标本要单独转运,不要和其他物品混杂。

装箱这一步可以在转运者面前进行,完成交接。达成默契后,也可以一方单独进行。

转运者:工作服、医用帽、外科口罩、手套,有明确标识。将标本转运箱和相关信息(如申请单)安全运抵实验室。期间保持转运箱平稳,标本直立不倒,避免剧烈震荡、颠簸。不要自行打开转运箱。

转运期间如果发生意外,转运者不要自行处理转运箱。须到接收地点说明情况,共同处理。

外部转运:送抵CDC实验室之前,办理转运申请并获批注。转运者安全防护同前。司机佩戴外科口罩或N95口罩。用院内专用车辆。如果经航空运输,则运输包装属于A类,并遵循相应法规管理。

实验室接收人员:工作服、医用帽、外科口罩或N95口罩、塑胶手套。接收时,确认转运者标识,确认转运箱特殊标识。如果没有标识,拒收XG标本。确认装箱前有消毒环节。如果确定没有消毒、不确定是否消毒、怀疑消毒不到位时,可于开箱瞬间,乙醇喷雾消毒。

八、标本分拣、离心、送抵

接收、分拣、离心疑似或确诊患者标本时,操作者须二级生物安全防护。特殊情况(如怀疑洒漏)时,升级为三级生物安全防护。

从密封袋取出标本后,须紫外消毒,或75%乙醇喷雾消毒。

标本离心时,操作者不能离开离心机。如果疑似意外,比如离心过程有异常声响,则停止离心。改为三级生物安全防护后,停止离心30min以上,小心开盖,75%乙醇喷雾消毒后进行处理。尽可能在生物安全柜中将离心管放入和取出转子。

标本离心无意外,离心停止10min以上,开离心机盖喷雾消毒。按检测项目和工作分工,将标本送抵相应实验区操作台“未检标本处”。

九、标本检验

(一)共同原则

如果操作过程不必打开试管塞(比如真空采血管的帽),则二级生物安全防护。

如果操作过程须打开试管塞,或可能产生气溶胶,或可能接触标本本身,则三级生物安全防护。

尽可能避免打开试管塞,打开则轻柔缓慢,和操作者面部保持距离。尽可能缩短打开的持续时间。尽可能避免产生气溶胶。如果可以,喷雾消毒。操作尽可能在生物安全柜内进行。如果是打开试管塞、或有可能产生气溶胶的操作,则必须在生物安全柜内进行。

打开试管塞后,如果可以,则消毒后弃去盖子。

(二)高风险

直接接触XG标本本身,可能会有接触传播。XG标本核酸扩增试验时的处理、扩增,疑似、确诊患者呼吸道分泌物涂片、培养时的操作,容易产生气溶胶。三者是高风险过程。须三级生物安全防护、生物安全柜操作。

直接接触XG标本本身时,如果佩戴双层手套,可及时更换。如果有喷溅,须尽快更换。

核酸检测实验室符合《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》(国卫办医函[2020]53号)的要求。核酸扩增前,可以对标本先行消毒。包括56℃孵育30min,加蛋白酶K。黏液痰加胰蛋白酶或4%NaOH操作时,避免气溶胶。保持环境有效负压(如果具备条件),及时稀释、排除气溶胶。

分泌物涂片须在安全柜内涂布。涂布后须紫外照射30min

标本培养相关操作(液化、振荡、涂布、划线等)须在安全柜内完成。看培养皿生长,建议在安全柜内进行。

(三)低风险

XG标本,XG标本明确不开塞、不产生气溶胶等,风险较低。

二级生物安全防护。条件许可,建议生物安全柜操作。

(三)风险不确定

自动血细胞分析仪、自动凝血分析仪、自动化学检测仪、自动免疫学检测仪等检测XG标本的过程中,有产生气溶胶的风险。此时产生喷溅、气溶胶的时间、剧烈程度不确定。无法评估。

确诊患者XG标本,建议三级生物安全防护。疑似患者XG标本,可以二级生物安全防护,或在此基础上适度加强。

十、检验后

标本密封。

血液等标本应生物安全柜中重新加盖塞子(新的),按规定保存。

如果直接高压灭菌,须塑料薄膜覆盖。高压灭菌前,如果保存时间较长,须喷洒消毒液后保存。

标本出科符合生物安全原则、符合感染管理规范。废弃物管理见《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》。

十一、实验室生物安全操作失误或意外的处理

(一)XG标本污染生物安全柜的操作台造成局限污染:使用有效氯含量为5500mg/L消毒液,消毒30min以上;消毒液需要现用现配,24 小时内使用。

(二)XG标本造成实验室污染:保持实验室空间密闭,避免不相关人员出入,避免污染物扩散。使用5500mg/L有效氯消毒液的毛巾覆盖污染区,消毒30min以上。必要时(比如大量溢洒时)可用过氧乙酸加热熏蒸实验室,剂量为 2g/m3,熏蒸过夜;或 20g/L 过氧乙酸消毒液用气溶胶喷雾器喷雾,用量 8ml/ m3,作用 12小时。熏蒸时室内湿度 60%-80%

(三)清理污染物严格遵循活病毒生物安全操作要求,采用压力蒸汽灭菌处理,并进行实验室换气等,防止次生危害。

参见《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》。

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